Лечение вросшего ногтя лазером: как проходит, больно ли, сроки заживления

Словом «лазер» в лечении ногтей называют две разные процедуры, и путают их постоянно. Первая — хирургическая: лучом убирают вросший край ногтя и обрабатывают участок ростковой зоны, чтобы этот край больше не отрастал. Делается один раз, под местным обезболиванием, с ранкой и заживлением. Вторая — терапевтическая: лазер работает по ногтевой пластине и прилегающим тканям курсом из нескольких процедур, без разрезов и без обезболивания, и применяется при грибке и при изменённых ногтях. Аппараты у них разные, показания разные, ограничения тоже.

Ниже подробно разобрали обе методики: сначала вросший ноготь, потом изменённая ногтевая пластина.

Вросший ноготь

Что происходит с ногтем

Вросший ноготь — в медицинских документах он записывается как диагноз «онихокриптоз» — это состояние, когда боковой край ногтевой пластины врезается в мягкие ткани пальца и вокруг ногтя начинается хроническое воспаление [1]. Почти всегда страдает большой палец стопы, причём наружный край врастает вдвое чаще внутреннего: на него приходится основная нагрузка при ходьбе [1].

Есть распространённое представление, будто ноготь растёт вбок и врезается в кожу. На самом деле ноготь растёт только в длину, а ширина его заложена от рождения [1] — и это не мелочь: из-за неверного представления о причине в своё время было придумано немало операций, которые плохо работали, и именно в этом сегодня видят главную причину неудач [1]. Происходит же вот что. Если ростковая зона широкая, вырастает широкая пластина, её края при росте упираются в кожные валики по бокам, появляется ранка, которая не заживает, и в неё попадают бактерии. Валик в ответ разрастается, нависает над ногтем и меняет форму пальца [1].

Ростковая зона — это участок под кожей у основания ногтя, где ноготь образуется; в медицинской литературе её называют матриксом. Запомнить его стоит: почти всё, что связано с возвратом болезни, упирается именно в него, и дальше речь о нём пойдёт не раз.

Вторая частая причина проще и обиднее. Когда человек пытается закруглить уголок ногтя и срезает его глубоко, остаётся острый выступ, направленный вбок. Ноготь растёт дальше, и этот выступ прокалывает валик изнутри [1]. В профессиональной среде его называют «ногтевым шипом», и именно с ним чаще всего приходят после неудачного педикюра.

Стоит понимать, что это не косметическая история. Вросший ноготь встречается чаще, чем гнойные воспаления и поражения кости на ноге, занимает от 3 до 10% всех обращений к врачам, и больше 80% заболевших — молодые работоспособные люди [1].

Когда идти к врачу не откладывая

Эти признаки говорят, что воспаление перестало быть местным:

• боль не проходит в покое, а не только при ходьбе и в обуви;
• из-под валика выделяется гной, кожа мокнет;
• краснота и отёк поднимаются вверх по пальцу или переходят на стопу;
• поднялась температура, знобит, есть слабость;
• палец резко болезненный, отёк плотный.

Отдельно нужно сказать про группу риска. Если у вас сахарный диабет, плохое кровообращение в ногах или снижена чувствительность стоп, к врачу нужно идти при любом вросшем ногте — даже когда болит терпимо. У таких пациентов к врастанию могут присоединиться тяжёлые гнойные осложнения и даже гангрена [1], и подробнее об этом сказано ниже, в отдельном разделе.

При первых же признаках врастания стоит показаться врачу. Если этого не сделать, могут развиться гнойник, воспаление кости пальца, гангрена, воспаление лимфатических сосудов и узлов, в редких случаях — заражение крови [1]. В больницу кладут, когда появляются признаки общей реакции организма, когда воспаление распространяется или когда затронута кость [1]. Такие исходы редки, но они и есть причина, по которой врастание не советуют пережидать.

И то, чего делать не надо: не пытайтесь обработать вросший ноготь самостоятельно — срезать или выковыривать вросший край. Клинические рекомендации говорят об этом прямо в разделе для пациентов [1], и причина не в строгости: после такой попытки обычно остаётся новый острый край плюс свежая ранка, то есть ситуация повторяется через месяц в худшем виде.

Отчего врастает

Всё начинается с травмы ногтя, из-за которой нарушается его рост [1]. Дальше идёт то, что к этому подталкивает [1]:

• глубокое срезание края ногтя к основанию, то есть неправильный педикюр;
• деформации стопы: плоскостопие, «косточка» у большого пальца;
• возросшая нагрузка на большой палец — узкая обувь, высокий каблук, лишний вес, беременность, работа на ногах;
• изменение ногтя из-за грибка и потливости стоп;
• болезни, нарушающие обмен веществ: сахарный диабет, псориаз, подагра, сердечная недостаточность;
• врождённая или приобретённая кривизна ногтя — как слишком плоского, так и выгнутого «клещами»;
• неудачные операции на ногте в прошлом;
• соотношение длины пальцев, при котором второй палец давит на первый;
• у детей — несовпадение размеров ногтя, ложа и окружающих тканей во время роста.

Есть и причина, о которой пациенты обычно не думают, — лекарственная. Воспаление валика с разрастанием тканей бывает побочным эффектом препаратов: лекарств от ВИЧ, некоторых противоопухолевых средств и системных препаратов от акне [1]. Если врастание началось на фоне такого лечения, врачу об этом надо сказать: тактика будет другой, и дело не в самом ногте.

У подростков всплеск приходится на 10–15 лет [1]. Причина отчасти бытовая: стопы в этом возрасте потеют сильнее, от влаги кожа размягчается, ноготь становится более гибким и легче прокалывает валик [1]. Отсюда, кстати, следует и то, что лечение потливости входит в профилактику врастания, а не идёт отдельной темой.

Стадии: зачем знать свою

От стадии врастания зависит тактика лечения, поэтому пациенту полезно понимать, где он находится. Врачи пользуются классификацией Kline [1]:

Правило простое: на I–II стадии сначала пробуют обойтись без операции, на III–IV лечат хирургически [1]. Практический смысл этого правила в том, что время работает против пациента: врастание, пойманное в самом начале, до операции чаще всего не доходит, а при разрастаниях и повторах выбор методов сужается, и решение принимают уже не между «оперировать или нет», а между вариантами вмешательства.

Что делают на ранних стадиях

Лечение без операции на I–II стадии рекомендовано на самом высоком уровне: за ним стоит обзор рандомизированных исследований, то есть самых надёжных, какие бывают [1]. Для этой темы ситуация редкая — обычно доказательства слабее.

Обычно такое лечение включает следующие манипуляции [1]:

• разгрузка пальца: обувь по размеру и полноте, вкладыши между пальцами, стельки;
• гигиена и правильный уход за ногтями — как правило, эти манипуляции проводит подолог-эстетист;
• исключение грибковой инфекции, а при подтверждённом диагнозе — её лечение; сюда же относится лечение повышенной потливости;
• мази с гормональными компонентами на одну-две недели;
• кремы с мочевиной, чтобы размягчить ноготь перед обработкой;
• тампонирование ногтевой пластины — под край ногтя прокладывают вату, марлю или специальные материалы, чтобы развести ноготь и кожу.

Всё это применяют курсом от 2 до 12 недель, в зависимости от того, насколько выражено воспаление и как оно отвечает на лечение [1].

Отдельно стоит ортониксия — исправление формы ногтя скобами и пластинами, которые крепят на сам ноготь [1]. Клинические рекомендации называют её особенно эффективной [1], и в большом международном обзоре пациенты оценивали результат от скоб заметно выше, чем от прочего лечения без операции [2]. Но у метода есть ограничение, о котором нередко забывают: скобы не ставят, когда есть воспаление с нагноением, кровоизлияние или сахарный диабет [1]. Проще говоря, скоба — метод для спокойного ногтя, и не для любого пациента.

Про безоперационный подход в целом стоит сказать честную вещь. Он хорошо снимает обострение, но часто не защищает от повтора, потому что не убирает саму причину [1]. Лучше всего он работает там, где причина временная — ноготь неудачно подстригли, — или когда ногтевой аппарат ещё не сформировался, как у малышей [1]. Это не довод против него, а объяснение, почему врач может сразу предупредить, что одной скобой дело может не кончиться.

Антибиотики «на всякий случай» не помогают

Антибиотик после вмешательства не ускоряет заживление и от нагноения не защищает. Это проверяли отдельно и на хорошем материале: в Кокрейновском обзоре, объединившем 24 исследования и 2826 участников, разницы не нашли ни по нагноениям, ни по боли, ни по срокам заживления [2], — а вот побочные эффекты и устойчивость микробов при бесполезном приёме никуда не деваются. Поэтому пить антибиотики при вросшем ногте просто так не рекомендуется, и это вывод высшего уровня доказательности [1].

Назначают их, когда для этого есть причина: при гнойнике или распространении инфекции, и подбирают по результату посева [1]. Наружное лечение при этом никто не отменяет — промывание, антисептик, мази [1].

Почему «попить что-нибудь» не срабатывает, хорошо видно по составу микробов. До 35% случаев дают стафилококки, 5–10% — стрептококк, 7–20% — другие бактерии, и до 40% приходится на грибы, а чаще всего воспаление вызывает смесь возбудителей сразу [1]. Угадать, что именно там растёт, без посева нельзя, и препарат, выбранный наугад, попадает мимо.

Когда нужна операция и что именно делают

При III–IV стадии рекомендовано хирургическое лечение, и это снова рекомендация высшего уровня [1]. Операции при этом делятся на два типа, и разница между ними — самое важное, что стоит понять про всю тему. Первый тип сохраняет ноготь: убирают только вросший край, ростковую зону не трогают. Клинические рекомендации прямо называют это временной мерой, после которой врастание часто возвращается [1], и логика тут очевидная — если край растёт из необработанного участка ростковой зоны, он вырастет прежним. Второй тип идёт дальше: убирают вросшую часть ногтя, разросшийся валик, часть ложа и тот самый участок ростковой зоны, из которого растёт проблемный край. Самый распространённый вариант такой операции называют по имени автора — методика Winograd [1]. Именно поэтому при повторном врастании рекомендуется вмешательство с обработкой ростковой зоны, и эта рекомендация тоже имеет высший уровень [1].

Стоит подчеркнуть, что ноготь целиком при этом не удаляют. Убирают только вросший краевой фрагмент вместе с частью ростковой зоны, из которой он растёт, — остальная пластина остаётся на месте.

Операцию делают под местным обезболиванием: анестетик вводят у основания пальца. В отдельных случаях возможен внутривенный наркоз [1].

Чем обрабатывают ростковую зону

Способов несколько — скальпель, специальная ложечка, химическая обработка фенолом, лазер, радиоволна, электрокоагуляция, — но вопрос, который волнует пациента, всего один: от чего зависит, вернётся врастание или нет.

Фенол на сегодня — самый изученный способ снизить возврат. Если добавить его к удалению края ногтя, риск повторного врастания падает примерно втрое [2], а по данным более позднего и более крупного анализа — 36 исследований, 3756 человек — снижение оказалось даже заметнее [3]. Ограничения у него тоже есть: это химическое вещество, и беременным и кормящим его применять нельзя [1].

Хирургический способ и химический дали одинаковый результат по частоте возврата — разницы между ними не нашли [3].

Сравнение лазерного удаления с другими методами

По лазеру данных прямого сравнения мало. Там, где его сравнивали с хирургией и с химической обработкой, разницы тоже не нашли, но исследований было всего два и три соответственно, а участников в них немного [3].

Здесь нужна точность в терминах, потому что их часто путают: «разницу не нашли» не значит «лазер хуже». Это значит, что прямых сравнений пока слишком мало, чтобы утверждать что-либо в любую сторону. Метод при этом применяется и входит в российские клинические рекомендации — об этом сразу ниже.

Полезно знать и об общем качестве исследований в этой области: оно невысокое. Авторы большого обзора отмечают, что ни одна из 36 работ не получила высшей оценки надёжности, методику операций описывают плохо, а «возвратом» разные авторы называют разное — кто-то любое отрастание края, кто-то возвращение боли [3, 4]. Отсюда и осторожность выводов, которая относится ко всем методам сразу, а не к какому-то одному.

Что известно про лазер

Вокруг лазера больше всего и обещаний, и сомнений, поэтому его стоит разобрать отдельно — и начать с того, что лазер входит в российские клинические рекомендации по лечению вросших ногтевых пластин. В алгоритме действий врача при повторном врастании у молодых пациентов названы два варианта на выбор: химическая обработка фенолом или лазерная обработка ростковой зоны [1]. У детей обработку ростковой зоны тоже допускается делать лазером — наряду со скальпелем, ложечкой и радиоволной [1].

В тех же рекомендациях есть уточнение, которое стоит понимать правильно, иначе оно читается как запрет. Сказано, что дополнительная обработка лазером, радиоволной, холодом или током поверх уже сделанного хирургического удаления нецелесообразна [1]. Речь идёт о лазере как о добавке к операции — прошлись скальпелем, а сверху ещё лучом «для надёжности». Как инструмент, которым выполняют саму операцию, лазер в рекомендациях присутствует, и это разные вещи.

Заживает после лазера примерно так же, как после других способов, — около 13 дней, и значимой разницы с ними нет [4]; для сравнения, после клиновидного иссечения ногтя на заживление уходит около двух с половиной недель [4]. Нагнаивается ранка нечасто и не чаще, чем при других методах: 4,8% случаев [4].

Есть у метода и особенность, которая имеет практическое значение: лазер не химический. Он не оставляет в тканях действующего вещества, и там, где химическую обработку применять нельзя — прежде всего при беременности и грудном вскармливании [1], — это делает его рабочей альтернативой. Плюс луч по ходу работы прижигает мелкие сосуды и обеззараживает зону, из-за чего вмешательство идёт с меньшей кровопотерей. Последнее — техническое удобство, а не доказательство лучшего исхода, и подавать его как преимущество результата было бы нечестно.

Итог по лазеру такой. Метод рабочий, применяется, признан клиническими рекомендациями, по срокам заживления и частоте осложнений идёт вровень с остальными и выручает там, где химия запрещена. Утверждать, что он превосходит фенол или скальпель по частоте возврата, оснований пока нет — просто потому, что таких исследований почти не проводили. Считать его слабее оснований тоже нет.

Как проходит лазерное удаление

Начинается всё с приёма. Хирург осматривает и прощупывает палец, чтобы определить стадию и понять, где именно находится очаг [1]; он оценивает край ногтя, наличие гноя и разрастаний, спрашивает, лечили ли этот палец раньше и чем, и сравнивает со второй ногой [1].

Обследования назначают не списком, а по показаниям [1]:

• общий анализ крови — если есть общая реакция организма или врастание повторяется;
• сахар крови и гликированный гемоглобин — при подозрении на диабет;
• посев с определением чувствительности к антибиотикам — если есть гной и процесс тянется давно;
• соскоб на грибок — при подозрении на грибковое поражение;
• рентген пальца — только если есть признаки, что затронута кость;
• УЗИ сосудов ног — обязательно перед лечением при диабете и атеросклерозе.

У рентгена бывает и вторая задача, о которой пациенту знать полезно. Под симптомы вросшего ногтя могут маскироваться костные разрастания и опухоли [1], поэтому при давней деформации и постоянных повторах удалённые ткани в редких случаях отправляют на исследование — чтобы исключить опухолевое поражение [1]. Это не перестраховка ради процедуры, а нормальная настороженность при длительном и упорном течении.

Сама процедура выглядит так. Врач обезболивает палец, затем лучом убирает вросшую часть ногтя и изменённые ткани валика и обрабатывает участок ростковой зоны. Луч по ходу работы прижигает мелкие сосуды, поэтому крови немного. Занимает всё от пятнадцати до тридцати минут, но визит в целом дольше: в него входят осмотр, обезболивание и наложение повязки.

Одну деталь пациенты замечают, и объяснение ей есть в исследованиях: на кровоточивость сильно влияет состав обезболивающего. Если в нём есть адреналин, обильное кровотечение бывает примерно в 18% случаев, если нет — почти всегда [4].

В клинике для таких вмешательств используется хирургический CO₂-лазер. Аппарат должен быть зарегистрирован как медицинское изделие, а сама процедура относится к медицинской помощи и требует лицензии.

Больно ли и сколько длится

Это самый частый вопрос на приёме, и ответ на него распадается на два: больно ли во время и больно ли после.

Во время процедуры больно не будет. Палец обезболивают уколом у основания — такая анестезия при вмешательствах на ногте и рекомендована [1], — поэтому вы чувствуете давление, прикосновения, иногда тепло, но не боль. Просить потерпеть вас никто не станет: если чувствительность возвращается раньше времени, анестетик добавляют.

Болеть палец начнёт позже, когда анестезия отойдёт, и об этом лучше знать заранее — неожиданная боль вечером после процедуры пугает сильнее, чем та, к которой готовились. Боль эта умеренная и с каждым днём слабее: в первые сутки её оценивают примерно в 2 балла из 10, на третьи — меньше балла [4]. Сколько она продержится, зависит и от того, чем работали: после химической обработки — в среднем около семи часов, после классического клиновидного иссечения ногтя — около тридцати [4]. Обезболивающее в первые дни обычно и не требуется, но если боль мешает, врач его назначит.

Про лазер скажем честно: цифр, которые позволили бы поставить его в этот же ряд, пока нет. Работы по нему слишком разные и по методике, и по тому, в какой момент измеряли боль, поэтому свести их вместе авторы обзора не смогли [4]. Обещать, что после лазера болит меньше, мы не будем — как не станем утверждать и обратное.

«Сколько длится» в этом вопросе означает две разные вещи. Сама манипуляция — пятнадцать-тридцать минут. Дискомфорт в пальце — несколько дней. Возвращение к обычной обуви и нагрузке — примерно две недели, и об этом подробнее ниже.

Восстановление

Заживление после операции при вросшем ногте занимает в среднем две — две с половиной недели, причём в этот срок входит и то, что первые дни трудно ходить [1]. Пациенту рекомендуют первые пять суток соблюдать покой и держать ногу приподнятой, перевязки делают в течение двух недель, а при болях врач может назначить обезболивающее [1]. Какой именно препарат, в какой дозе и сколько дней — определяет лечащий врач.

Ноготь при этом отрастает гораздо медленнее, чем заживает ранка: на это уходят месяцы, и окончательный вид пальца оценивают именно тогда, а не через две недели после процедуры.

Показания

Лазерную обработку при вросшем ногте рассматривают, когда:

• врастание возвращается на том же крае после прежнего лечения;
• лечение без операции за отведённые 2–12 недель не помогло;
• есть воспаление с разрастанием валика — III–IV стадия;
• ноготь врастает с обеих сторон или край сильно деформирован;
• химическую обработку применять нельзя — например, при беременности и кормлении [1].

Выбор между лазером, скальпелем, ложечкой и фенолом делает врач, исходя из стадии, состояния тканей и сопутствующих болезней.

Противопоказания

Часть ограничений связана с состоянием тканей, часть — с общим здоровьем. На исход вмешательства влияют [1]:

• онкологические заболевания, болезни крови, туберкулёз, ВИЧ-инфекция, гепатиты B и C;
• сахарный диабет обоих типов;
• тяжёлые болезни сердца и сосудов;
• системные заболевания соединительной ткани — красная волчанка, склеродермия, васкулиты и другие;
• тяжёлая почечная недостаточность;
• выраженное ожирение;
• беременность и грудное вскармливание;
• психические заболевания, зависимости;
• приём ряда препаратов — от ВИЧ, некоторых противоопухолевых, средств от акне, лекарств, подавляющих иммунитет, и системных противогрибковых.

Это не список запретов, а перечень обстоятельств, которые меняют тактику: где-то нужна подготовка, где-то другой метод, где-то лечение в больнице. Про беременность стоит сказать отдельно: клинические рекомендации советуют пациенткам обязательно предупредить врача, потому что некоторые химические вещества, которыми обрабатывают ростковую зону, беременным и кормящим нельзя [1]. И про скобы ещё раз — их не ставят при воспалении с нагноением, кровоизлиянии и сахарном диабете [1].

Риски и осложнения

Обычное течение выглядит так: болезненность после того, как отойдёт обезболивание, отёк и краснота вокруг ранки, немного крови в первые часы. Всё это проходит за несколько дней и осложнением не считается.

Нагноение ранки после обработки лазером отмечали в 4,8% случаев — столько же, сколько после других методов [4], и профилактический приём антибиотиков эту частоту не снижает [1, 2]. Главный же риск при любом методе — не нагноение, а возврат врастания, и зависит он прежде всего от того, обработана ли ростковая зона: после операций без этого врастание возвращается часто [1].

Изменение формы ногтя стоит обсудить до процедуры, чтобы результат не стал неожиданностью. После обработки ростковой зоны соответствующий край больше не отрастает, и ноготь остаётся немного уже прежнего. Это не осложнение, а ожидаемое следствие метода: именно за счёт этого край и перестаёт врастать.

Тяжёлые осложнения бывают редко, и назвать их всё равно нужно. При присоединении инфекции — особенно на фоне диабета, тромбофлебита или тяжёлого атеросклероза — возможны воспаление кости пальца, гангрена, воспаление лимфатических сосудов, в редких случаях заражение крови [1].

Когда обращаться к врачу после процедуры

Клинические рекомендации формулируют это для пациента коротко: сказать врачу, если сохраняются боль, краснота или выделение гноя — это признаки того, что инфекция развивается [1]. Подробнее, связаться с врачом, не дожидаясь плановой перевязки, стоит если:

• боль не убывает день ото дня, а нарастает;
• отёк и краснота расширяются, поднимаются по пальцу или на стопу;
• из ранки идёт гной или появился неприятный запах;
• поднялась температура, знобит;
• повязка сильно промокает кровью;
• палец онемел или стал резко чувствительным к прикосновению.

При диабете и нарушенном кровообращении обращаться нужно раньше: поводом служит любое изменение, а не только явное.

Почему возвращается и что снижает риск

Возврат врастания — не редкость и не обязательно чья-то ошибка, и об исторической причине этого уже говорилось выше: долгое время операции строились на неверном представлении о том, почему ноготь врастает [1].

На вероятность возврата влияет:

• обработана ли ростковая зона — без этого край отрастает прежним [1];
• чем её обработали — надёжнее всего сегодня подтверждён эффект фенола [2, 3];
• убрана ли причина — обувь, техника подстригания, потливость, грибок, лишний вес, деформации стопы [1];
• под контролем ли сопутствующие болезни, в первую очередь диабет [1].

Проще говоря, операция решает сегодняшнюю проблему — воспалённый палец, который болит. А вот вернётся ли врастание через год, зависит уже не от неё, а от того, устранена ли причина: сменили ли обувь, научились ли правильно подстригать ноготь, вылечили ли грибок и потливость.

Дети

У детей причина обычно своя: ноготь, ложе и окружающие ткани растут не согласованно [1]. Больше всего случаев приходится на 10–15 лет [1].

Начинают всегда с лечения без операции: на I–II стадии оно рекомендовано и взрослым, и детям на высшем уровне доказательности, а у малышей его выбирают ещё и потому, что ногтевой аппарат пока не сформирован [1]. Если это не помогло, детям рекомендуют убрать край ногтя с обработкой ростковой зоны [1], причём уровень этой рекомендации слабый — она опирается на наблюдения и описания случаев, а не на строгие сравнительные исследования [1]. Обработку можно делать скальпелем, ложечкой, лазером или радиоволной [1]. Если врастание вернулось, делают операцию по методике Winograd: удаляют не весь ноготь целиком, а только вросший краевой фрагмент вместе с частью ростковой зоны [1].

В пользу того, чтобы у детей начинать без операции, высказываются и зарубежные коллеги — правда, вес таких публикаций надо понимать верно. Описание одного случая, двенадцатилетнего мальчика, которому помогли прокладки, скобы, тампонирование и обработка антисептиком, с полным выздоровлением к четырём месяцам, стоит на самой нижней ступени доказательности [5]. Один пациент, без группы сравнения, без длительного наблюдения. Опираться на такую работу можно ровно в одном: она показывает, что метод способен сработать. Делать из неё вывод, что он лучше других, нельзя.

Нужна ли ребёнку операция, какого она будет объёма и как обезболивать — решает детский хирург на очном приёме.

Сахарный диабет и другие группы риска

Здесь вросший ноготь перестаёт быть проблемой одного пальца. При сахарном диабете он встречается у 13–32% пациентов, а у людей с диабетом, нарушенным кровотоком в ногах и сниженной чувствительностью к врастанию могут присоединиться тяжёлые гнойные осложнения и даже гангрена [1].

Причины понятны, если разложить их по шагам. Плохое кровообращение замедляет заживление. Сниженная чувствительность не даёт заметить проблему вовремя — попросту не болит, и человек приходит уже с воспалением. Повышенный сахар облегчает развитие инфекции. Вдобавок диабет, как и болезни щитовидной железы, сердца и почек, усиливает отёк ног, а отёк сам по себе давит на ногтевые валики и подталкивает врастание [1].

Что меняется в лечении [1]:

• перед началом лечения делают УЗИ артерий и вен ног;
• скобы и пластины при диабете не ставят;
• при повторных случаях у взрослых и при диабете первого типа убирают ногтевой шип и обрабатывают ростковую зону хирургически;
• при диабете под контролем возможна и химическая обработка.

Клинические рекомендации обращаются к пациенту прямо: обязательно сообщите врачу о диабете и болезнях сосудов, потому что от этого зависит выбор лечения [1]. Проще говоря, при диабете выбор метода — не вопрос предпочтений, а вопрос обследования, и что подойдёт именно вам, врач скажет на очном приёме, оценив состояние сосудов и чувствительность стоп. К тем, кому нужно такое же отдельное внимание, относятся люди с атеросклерозом сосудов ног, со сниженным иммунитетом и те, кто принимает препараты, способные сами вызывать воспаление валика [1].

Часть вторая. Лазер при изменённой ногтевой пластине

Вторая процедура к операции отношения не имеет: лазер работает по самому ногтю и прилегающим тканям, процедуры курсовые, без разрезов и без обезболивания, и показание здесь не врастание, а изменённый ноготь.

Три состояния, которые часто путают

Онихомикоз — грибковое поражение ногтя [1].

Ониходистрофия — общее название для состояний, при которых у ногтя меняются цвет, форма или структура; самые заметные проявления — ломкость и отделение ногтя от ложа [1].

Онихолизис — отслоение ногтевой пластины от ложа, при котором ложе легко травмируется и инфицируется [1].

Это не синонимы, и лечат их по-разному, а перепутать легко: утолщённый жёлтый ноготь может оказаться грибком, а может быть следствием травмы, псориаза или плохого кровообращения. Отслойка бывает и от одного удара, и на фоне болезней печени и обмена веществ [1]. Поэтому первым шагом идёт не процедура, а выяснение причины: при подозрении на грибок берут соскоб и делают посев, чтобы подтвердить диагноз [1]. Без этого возможны два неприятных исхода — либо лечат грибок, которого нет, и ничего не меняется, либо за изменённым ногтем стоит состояние, требующее совсем другого лечения, а время уходит.

Кстати, две части этой статьи связаны между собой сильнее, чем кажется. Грибок утолщает ноготь, тот начинает крошиться с образованием острых выступов, которые ранят кожу вокруг, а любая деформация ногтя может привести к врастанию [1]. Поэтому лечение грибка входит и в профилактику вросшего ногтя [1].

Грибок ногтей: что показывают исследования

Лазер при грибке ногтей работает, и за последние годы данных в его пользу стало заметно больше.

Самый свежий и самый крупный на сегодня анализ — 2024 года, девять исследований, 533 пациента и 1538 поражённых ногтей. Лазер в нём сравнивали с тербинафином, противогрибковым препаратом в таблетках, и результат оказался в пользу лазера: шансы избавиться от грибка примерно втрое выше, а привести ноготь в приличный вид — почти вчетверо [6].

Десятью годами раньше выводы были куда осторожнее, и понятно почему. В обзор 2014 года вошли двенадцать работ, из которых только две — строгие сравнительные исследования, остальные небольшие, от 8 до 131 участника [7]. Результаты разошлись очень широко: успех отмечали в диапазоне от 25 до 95% [7]. Улучшение внешнего вида ногтя оказалось непостоянным — где-то оно наступало, а при более долгом наблюдении ноготь снова портился [7], и наблюдали за пациентами недолго, три-шесть месяцев [7]. Оттуда же тянется и регуляторная формулировка, которую полезно знать: американское управление FDA разрешило лазерные аппараты при грибке с показанием «временное увеличение чистого ногтя», а не как средство излечения [7].

Почему лазер обычно не применяют в одиночку

Важная деталь, которая многое объясняет: в клинической практике лазер при грибке чаще всего идёт не сам по себе, а в связке с наружным противогрибковым средством. И такая комбинация работает заметно лучше.

В рандомизированном исследовании 60 пациентов с 233 поражёнными ногтями получали либо только курс лазера, либо тот же курс вместе с противогрибковым кремом. Улучшение вида ногтя было у 69,6% в комбинированной группе против 50,9% в группе одного лазера, избавление от грибка — у 57,4% против 38,9% [8]. Разница в обоих случаях статистически значима. Правда, наблюдали пациентов после лечения всего три месяца, исследование было небольшим и не ослеплённым [8].

Дольше проследили в другой работе — там сравнивали лазер, наружное средство и их сочетание с наблюдением в течение года. Сочетание дало и лучший результат, и, что важнее, более стойкий: грибок возвращался у 15,4% пациентов против 43,3% после одного лазера [9]. Работа наблюдательная, а не рандомизированная, и это ограничивает выводы [9] — но направление она показывает отчётливо.

Отсюда вывод, который стоит услышать до начала лечения. Одна процедура ничего не решает: результат складывается из курса, из наружного лечения между процедурами и из того, доводит ли пациент назначения до конца. Дисциплина здесь влияет на итог не меньше аппарата. Что подойдёт именно вам — наружное средство, системный препарат, лазер или их сочетание, — определяет врач после того, как диагноз подтверждён.

Дистрофия и отслойка ногтя: что известно

Короткий ответ: убедительных исследований по лазерному лечению этих состояний пока мало. То, что публиковалось, — отдельные наблюдения и описания случаев, без групп сравнения и без долгого наблюдения. Это не то же самое, что доказанная неэффективность: отсутствие исследований и доказанное отсутствие эффекта — разные вещи, но и говорить о подтверждённой эффективности здесь пока нельзя.

Отсюда практическое соображение, которое важнее любых цифр. Ониходистрофия — это не диагноз, а описание вида ногтя, и за ним может стоять грибок, псориаз, травма, нарушенное кровообращение, нехватка питательных веществ, общее заболевание или привычка повреждать ногти [1]. Поэтому работа с ней начинается с выяснения причины: от неё зависит, поможет ли аппаратное воздействие вообще.

Как проходит курс

Терапевтический лазер работает по ногтю курсом из нескольких процедур с интервалами в несколько недель, обезболивание при этом не нужно: кожа не повреждается, ощущается тепло, иногда лёгкое покалывание. Перед курсом ноготь готовит подолог — убирает поражённые участки пластины или уменьшает её толщину, чтобы воздействие доходило до цели. Сколько понадобится процедур и с каким интервалом, определяет врач по состоянию ногтя.

Быстрой перемены во внешнем виде ждать не стоит, и дело не в методе: ноготь на ноге растёт медленно, поэтому оценить результат можно только по мере того, как отрастает здоровая часть, а на это уходят месяцы.

Показания, ограничения и риски курса

Показания — подтверждённое грибковое поражение ногтей, а также изменения ногтя, при которых врач счёл такое воздействие оправданным после выяснения причины.

Ограничения примерно те же, что и у других лазерных процедур: онкологические заболевания, тяжёлые аутоиммунные и системные болезни, эпилепсия, болезни крови, серьёзные нарушения иммунитета, приём лекарств, повышающих чувствительность к свету. Временно откладывают процедуру при острой инфекции, обострении кожного заболевания и свежем загаре или ожоге, а с осторожностью подходят при нарушенном кровообращении, диабетическом поражении нервов и беременности. Точный перечень зависит от аппарата и указан в его документации, поэтому окончательно его определяет врач на приёме.

Из рисков возможны кратковременное покраснение, отёк и жжение кожи вокруг ногтя, а при избыточном воздействии — ожог. В обзоре 2024 года лазер сопровождался более частыми побочными эффектами, чем препараты сравнения: болью, кровоточивостью и покраснением [6]. К врачу после процедуры стоит обратиться, если появилась усиливающаяся боль, пузыри или мокнутие, нарастающий отёк, гнойное отделяемое. Отсутствие любой динамики за оговорённый с врачом срок — тоже повод прийти: значит, тактику надо менять.

Какая из двух процедур про вашу ситуацию

Сравнивать эти процедуры между собой некорректно: они решают разные задачи и не заменяют друг друга. Понять, о какой из них речь в вашем случае, проще по тому, с чем вы пришли.

Болит палец, край ногтя врезался в кожу, есть краснота или гной. Это вросший ноготь. Решается за один раз, хирургически, под обезболиванием, с заживлением около двух недель. Про эту процедуру — первая часть статьи.

Ноготь изменил цвет, утолщился, крошится или отходит от ложа, но боли нет. Это изменённая ногтевая пластина, и первым делом нужно выяснить причину — чаще всего с соскоба на грибок. Дальше возможен курс из нескольких процедур, обычно вместе с наружным лечением. Про это — вторая часть.

Бывает и так, что верны оба описания сразу: запущенный грибок утолщает и деформирует ноготь, а деформированный ноготь начинает врастать [1]. Тогда лечат и то и другое, и порядок действий определяет врач.

Что полезно знать заранее

Три вещи, которые снимают большую часть разочарований.

Про боль. Во время процедуры не больно благодаря обезболиванию, а не самому лазеру, и когда анестезия отойдёт, палец будет болеть — умеренно и несколько дней, как и после других методов [4].

Про повторы. Врастание может вернуться после любого способа, и больше всего влияет не выбор инструмента, а то, обработана ли ростковая зона и убрана ли причина [1].

Про сроки. Ни при вросшем ногте, ни при грибке красивый ноготь не появляется через неделю: ранка заживает за две недели, а сам ноготь отрастает месяцами, и окончательный вид оценивают именно тогда.

Общие рекомендации: как ухаживать за ногтями и не доводить до операции

Профилактика в клинических рекомендациях описана без экзотики [1]:

• мыть ноги с мылом, носить хлопчатобумажные носки;
• обувь по размеру и полноте, чтобы не сдавливала передний отдел стопы;
• правильно подстригать ноготь — не закруглять уголки и не срезать глубоко к основанию;
• лечить потливость и грибок;
• корректировать плоскостопие и другие деформации стопы;
• держать под контролем диабет и снижать вес при ожирении;
• при диабете и плохом зрении доверять обработку ногтей специалисту.

Родителей детей и подростков отдельно советуют учить правильной технике подстригания ногтей [1] — в этом возрасте неправильно срезанный уголок и есть самая частая причина.

Что известно сегодня, а что ещё изучают

По вросшему ногтю

Здесь известно много и надёжно: стадия определяет тактику, лечение без операции на ранних стадиях работает, антибиотики без показаний не нужны, а при повторах нужна обработка ростковой зоны [1, 2].

Про выбор инструмента известно меньше. Надёжнее всего подтверждён эффект фенола [2, 3]. Лазер применяется, входит в российские клинические рекомендации, по срокам заживления и по частоте нагноений идёт наравне с другими методами, а там, где химию применять нельзя, оказывается рабочей альтернативой [1, 4]. Прямых сравнений лазера с другими способами пока мало, поэтому говорить о его превосходстве или отставании по частоте повторов преждевременно — и это честная формулировка, а не уклончивая.

По изменённой ногтевой пластине

При грибке лазер показывает хорошие результаты, особенно в сочетании с наружным лечением: комбинация даёт и более высокий процент избавления от грибка, и втрое меньше возвратов при наблюдении в течение года [8, 9]. Слабое место здесь — длительность наблюдения: работ, где за пациентами следили бы дольше года, пока нет.

При дистрофии и отслойке ногтя качественных исследований мало, и честнее сказать это прямо, чем обещать результат.

Что это значит для пациента

Метод имеет значение, но не решает всё в одиночку. На исход одинаково влияют стадия, с которой человек пришёл, обработана ли ростковая зона, устранена ли причина и выполняются ли назначения между процедурами. Именно об этом и стоит поговорить на приёме: вопрос «чем будете делать» полезно дополнить вопросом «что будет после».

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Диагноз ставит и лечение назначает врач на очном приёме.

Источники

1. Российское общество хирургов, Российская ассоциация детских хирургов, Хирургическое общество «Раны и раневые инфекции», Национальная подологическая медицинская ассоциация. Вросший ноготь (онихокриптоз). Клинические рекомендации, 2025. Действующие клинические рекомендации Минздрава России для взрослых и детей, включая алгоритмы действий врача и памятку для пациента. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/941_1
2. Eekhof J.A., Van Wijk B., Knuistingh Neven A., van der Wouden J.C. Interventions for ingrowing toenails. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012, CD001541. Обзор 24 рандомизированных исследований с участием 2826 человек. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11663506/
3. Exley V., Jones K., O'Carroll G., Watson J., Backhouse M. A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials on surgical treatments for ingrown toenails part I: recurrence and relief of symptoms. Journal of Foot and Ankle Research, 2023. Объединённый анализ 36 рандомизированных исследований с участием 3756 человек, посвящённый повторному врастанию. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10257290/
4. Exley V., Jones K., O'Carroll G., Watson J., Backhouse M. A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials of surgical treatments for ingrown toenails part II: healing time, post-operative complications, pain, and participant satisfaction. Journal of Foot and Ankle Research, 2023. Вторая часть того же обзора: сроки заживления, осложнения, боль и оценки пациентов. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10481456/
5. Jakubczak M., Mazurek K., Wcisło-Dziadecka D. Ingrown toenail in children and conservative treatment methods: a case report. Journal of Cosmetic Dermatology, 2025. Описание одного случая лечения вросшего ногтя у двенадцатилетнего пациента без операции. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12406290/
6. Meretsky C.R., Friday B.L., Schiuma A.T. Efficacy of laser therapy in comparison with other methods for the treatment of onychomycosis: a systematic review and meta-analysis. Cureus, 2024. Объединённый анализ 9 исследований с участием 533 пациентов и 1538 поражённых ногтей. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11151181/
7. Bristow I.R. The effectiveness of lasers in the treatment of onychomycosis: a systematic review. Journal of Foot and Ankle Research, 2014. Обзор 12 работ, из которых только две — строгие сравнительные исследования. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4124774/
8. Zhou B.R., Lu Y., Permatasari F., et al. The efficacy of fractional carbon dioxide laser combined with luliconazole 1% cream for the treatment of onychomycosis: a randomized, controlled trial. Medicine (Baltimore), 2016. Рандомизированное исследование: 60 пациентов, 233 поражённых ногтя, сравнение курса лазера с курсом лазера в сочетании с наружным средством. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5591094/
9. García De La Peña R., Juárez-Jiménez J.M., Costa Martiniano J.M., Rayo Pérez A.M. Comparative retrospective evaluation of the clinical and mycological efficacy of 69% nitric acid, 1064 nm Nd:YAG laser, and their combination in the treatment of Trichophyton rubrum onychomycosis over a 12-month follow-up. Infectious Disease Reports, 2025. Наблюдательное исследование 90 пациентов с наблюдением в течение года. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12821549/